Rheumatoide Arthritis und Aortenstenose: Ein plausibler Zusammenhang – was nun?

In einer großen Kohorte überwiegend männlicher Probanden hatten Menschen mit rheumatoider Arthritis (RA) ein höheres Risiko, eine Aortenstenose zu entwickeln, einen Aortenklappeneingriff zu benötigen oder an einer Aortenstenose zu sterben, berichten Forscher in JAMA Internal Medicine.

Während ein entzündlicher Zusammenhang zwischen beiden plausibel ist, ist unklar, ob RA eine ursächliche Rolle spielt, ob bestimmte RA-Medikamente helfen könnten, Aortenklappenschäden abzumildern, oder tatsächlich, wie eine solche Wirkung – oder ein Heilmittel – untersucht werden könnte.

„Unsere Studie kommt wirklich nicht auf irgendeinen Kausalzusammenhang; „Dies ist eine groß angelegte epidemiologische Studie“, sagte der leitende Autor Bryant England, MD, PhD (Nebraska Medical Center, Omaha), gegenüber TCTMD. „Die große Sache, die dies wirklich hervorhebt, ist, dass wir auch über Herzklappenerkrankungen im Hinblick auf ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko und rheumatoide Arthritis nachdenken müssen. Es handelt sich nicht nur um Herzinfarkt, Schlaganfall und Herzinsuffizienz, sondern im weiteren Sinne könnten auch einige dieser anderen kardiovaskulären Manifestationen überrepräsentiert sein.“

England hat zusammen mit dem Erstautor Tate Johnson, MD (VA Nebraska-Western Iowa Health Care System, Omaha) und Kollegen Daten der Veterans Health Administration (VHA) und der Centers for Medicare & Medicaid Services zwischen 2000 und 2019 entsprechend verknüpft Patienten, die RA hatten, mit bis zu 10 Patienten, die nicht an dieser Erkrankung litten, folgten ihnen dann zur Diagnose einer Aortenstenose, zu einem Eingriff oder zum Tod.

Wenn wir über unsere Behandlungsansätze nachdenken, die den Menschen ihre Funktionsfähigkeit erhalten und ihnen eine gute Lebensqualität bieten, müssen wir auch darüber nachdenken, was wir tun, um ihnen auch ein langes Leben zu ermöglichen.Bryant England

Sie fanden heraus, dass bei mehr als 73.000 mit RA diagnostizierten Patienten (von denen fast 88 % männlich waren) die Gesamtrate von Aortenstenoseereignissen pro 1.000 Personenjahre 3,97 (95 %-KI 3,81–4,13) betrug und damit deutlich höher war als beobachtet bei Patienten ohne RA (2,45; 95 %-KI 2,41–2,49). Auch die Raten von Aortenstenoseeingriffen pro 1.000 Personenjahre waren bei Patienten mit RA höher als bei Patienten ohne RA (1,02; 95 %-KI 0,95–1,11 vs. 0,70; 95 %-KI 0,77–0,82), ebenso wie die Sterberate (0,17; 95 %). KI 0,14–0,20 vs. 0,11; 95 % KI 0,10–0,12).

„Wir wissen, dass Menschen mit rheumatoider Arthritis eine kürzere Lebenserwartung haben, aber wenn wir uns Sterbeurkunden ansehen, steht in 95 % der Fälle nicht RA auf der Sterbeurkunde“, sagte England. Vielmehr seien „Herz-Kreislauf-Erkrankungen am häufigsten. Wenn wir also über unsere Behandlungsansätze nachdenken, die den Menschen ihre Funktionsfähigkeit erhalten und ihnen eine gute Lebensqualität bieten, müssen wir auch darüber nachdenken, was wir tun, um ihnen auch ein langes Leben zu ermöglichen.“

Ein vernünftiger Link. . . Was jetzt?

Catherine Otto, MD (University of Washington, Seattle), kommentierte die Studie für TCTMD: „Es ist keineswegs überraschend, dass eine systemische entzündliche Erkrankung wie rheumatoide Arthritis mit einer kalkhaltigen Aortenstenose einhergeht, da der Schlüssel zur Pathogenese die Entzündung ist.“ , plus Lipidinfiltration und Verkalkung, also erscheint es völlig vernünftig.“

Was dagegen getan werden könne, sei unklar, fuhr sie fort. Wenn es darum geht, den Verlauf einer chronischen Krankheit zu verändern, liegt der Fokus typischerweise auf modifizierbaren Risikofaktoren. „Wenn eine Person raucht, können wir versuchen, sie dazu zu ermutigen, nicht zu rauchen“, sagte Otto. „Aber wenn Menschen an rheumatoider Arthritis leiden, können wir sie nicht dazu ermutigen, keine rheumatoide Arthritis zu haben, das wird nicht funktionieren.“

Es bedarf einer Aufklärung darüber, welche Auswirkungen RA-Medikamente auf die Verringerung der nachteiligen Auswirkungen des Entzündungszustands auf andere Organe haben könnten, fügte sie hinzu. „Als Patient möchten Sie wissen: Behandelt [ein bestimmtes Medikament] nur die Symptome, die Arthritis und die Schmerzen? Oder verhindern Sie Schäden an anderen Organen, die Sie nicht sehen können?“

England betonte gegenüber TCTMD, dass erhöhte Entzündungsmarker oder die Einnahme von Medikamenten, die für die schwersten Symptome der rheumatoiden Arthritis reserviert sind, Faktoren seien, die offenbar das Risiko einer Aortenstenose erhöhen. Dies deutet darauf hin, „dass rheumatoide Arthritis nicht nur mit einem höheren Risiko verbunden ist, sondern dass das Risiko bei schwerer rheumatoider Arthritis sogar noch höher ist“, erklärte er. „Wir müssen das natürlich weiter erforschen und verstehen, welche Mechanismen rheumatoide Arthritis mit Aortenstenose verbinden, und ob wir diese Informationen dann nutzen können, um eine Risikostratifizierung der Menschen durchzuführen.“

Sowohl England als auch Otto waren sich einig, dass jede Art von randomisierter Studie, die den Einfluss spezifischer RA-Medikamente auf die Abstumpfung der Aortenklappe untersucht, verfrüht wäre. Darüber hinaus wies Otto darauf hin, dass die Untersuchung des Phänomens oder die Identifizierung von Wirkstoffen dagegen wie bei anderen Krankheitsprozessen, die eine Aortenklappenerkrankung auszulösen oder zu beschleunigen scheinen, eine große Anzahl von Patienten und eine langwierige Nachbeobachtung erfordert, was herkömmliche randomisierte Studien undurchführbar macht. Pragmatische Studien oder mendelsche randomisierte Studiendesigns könnten ein besserer Weg sein, diese Fragen zu beantworten, schlug sie vor.

In der Zwischenzeit könnten Beobachtungsstudien richtungsweisend sein, obwohl diese – da sie sich auf den VHA-Datensatz stützte – angesichts des geringen Frauenanteils etwas „enttäuschend“ sei, bemerkte sie. „Rheumatoide Arthritis ist überwiegend eine Erkrankung bei Frauen“, betonte sie, wobei das Verhältnis von Frauen zu Männern etwa 2:1 beträgt. Es kommt auch sehr häufig vor und betrifft etwa 1 % der Bevölkerung. Während die geringe Repräsentation von Frauen in dieser Studie ein Spiegelbild der von den Autoren ausgewählten Daten sei, würden die meisten Studien heute eine geschlechtsspezifische Analyse beinhalten, um zu versuchen, Erkenntnisse zu gewinnen, sagte sie.

„Sie merken es. . . dass das weibliche Geschlecht ein geringeres Risiko für eine Aortenklappenerkrankung hatte, was nicht überraschend ist: Sie kommt häufiger bei Männern vor. Aber das bedeutet immer noch, dass ich denke, dass der Zusammenhang bei Frauen untersucht werden muss“, sagte Otto.

Gegenüber TCTMD bestätigte England, dass wir angesichts der Demografie der VA „nicht genügend Frauen hatten, um eine Analyse nur unter Frauen durchzuführen“.

Shelley Wood ist Chefredakteurin von TCTMD und Redaktionsleiterin bei CRF. Sie machte ihren Bachelor-Abschluss an der McGill…

Johnson TM, Mahabir CA, Yang Y, et al. Risiko einer Aortenstenose bei rheumatoider Arthritis. JAMA Intern Med. 2023; Epub vor dem Druck.

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